编者按

棘阿米巴角膜炎在基层医院误诊率较高。中、晚期患者往往需要通过角膜移植术治疗，所以早期诊断是一个比较棘手的问题，特别对于基层医院辅助检查设备不足、诊断经验缺乏。因此，快速的早期诊断对于患者的预后是至关重要。

患者信息

性别：男 43岁

左眼疼痛伴视力下降1个月。1个月前骑车时左眼溅入飞虫，揉眼，自觉飞虫排出，无明显不适；5天后左眼疼痛、畏光、视力下降当地医院诊断为“左眼病毒性角膜炎”，给予局部抗病毒及糖皮质激素治疗，症状好转；6天后左眼症状突然加重、畏光流泪，转入昆明爱尔眼科医院。

初步检查

■ 视力右眼1.0，左眼 数指/30cm；眼压正常。

■ 左眼结膜混合充血(++)，角膜中央6.5 mm环形水肿，水肿区域可见均匀点、片状浸润，KP+。

左眼结膜混合充血(++)，角膜中央6.5mm环形水肿，水肿区域可见KP+、前房深度>1/2CT

诊断治疗

诊断：病毒性角膜炎，盘状内皮炎型。

★ 给予静脉滴注阿昔洛韦注射液0.5g。

★ 眼局部泰利必妥眼膏及小牛血眼液。

■ 次日至外院行角膜共焦显微镜检查，未见病原体。

后续检查治疗

治疗4天后

■ 患者左眼疼痛、畏光减轻，左眼视力0.2。

■结膜混合充血减轻，角膜中央环形浸润4.5mm，角膜基质水肿明显消退，角膜染色呈点线状，KP减少。

★ 原治疗基础上加用局部百利特眼液每日三次。

左眼结膜混合充血减轻，角膜环形浸润4.5 mm，基质水肿明显消退，KP减少

治疗9天后

■ 左眼视力0.5

■ 左眼结膜混合充血(+)，角膜环形浸润局限，基质水肿消退。

治疗2周后

■ 患者左眼再次出现剧烈疼痛、畏光及视力下降，查左眼视力0.2

■ 结膜混合充血(++)，角膜环形浸润加重，基质再次出现水肿，角膜上皮中央缺损约4mmx5mm。

左眼结膜混合充血(++)，角膜环形浸润加重，基质再次出现水肿，角膜上皮中央缺损约4mmx5mm

■ 再次至外院行共焦显微镜检查，查见棘阿米巴包囊。随即做左眼角膜刮片及吉姆萨染色，查见阿米巴包囊。

共焦显微镜可见阿米巴包囊

角膜刮片查见阿米巴包囊(吉姆萨染色×1000)

★ 给予局部0.02%聚六亚甲双胍滴眼液、4%甲硝唑眼液、0.02%洗必泰眼液滴左眼每小时1次，昼夜滴用连续3天。

★ 口服伊曲康唑胶囊200mg，每日1次，连续14天。

★ 第4天开始滴眼液改为日间每2小时1次，晚间涂抗菌药眼膏，复方托吡卡胺滴眼液3次。

治疗1月后

■ 复查刮片棘阿米巴包囊减少，病灶溃疡局限。★ 抗阿米巴治疗逐渐减量。

治疗2月后

■ 患者复查疼痛、畏光减轻。

■ 裸眼视力右眼1.0，左眼数指/10cm，

■ 左眼结膜混合充血(++)，角膜上皮完整，角膜基质中央混浊4mmx4mm，其周围基质及上皮水肿。

★ 抗阿米巴药物维持治疗持续9个月。

左眼结膜混合充血(++)，角膜上皮完整，角膜基质中央混浊4mmx4mm，其周围基质及上皮水肿

治疗9月后

■复查右眼视力无变化，左眼裸眼视力指数/10cm。

■ 左眼结膜未见充血，角膜中央薄云翳，中央角膜基质变薄。

■ 复查共焦显微镜，偶见不典型阿米巴包囊影像(图3C)，

★ 继续抗阿米巴滴眼液每日2次，维持治疗。

■ 患者现随诊中，目前病情稳定。

左眼结膜充血消退，角膜中央薄云翳，

中央角膜基质变薄

共焦显微镜偶见残留阿米巴包囊

讨论

阿米巴角膜炎在基层医院误诊率较高，共焦显微镜可提高检出率；药物治疗对本病初期患者效果较好。早期可以通过仔细询问病史（特别是外伤病史及药物使用情况、患者自觉症状的叙述）、病灶区及病灶周边的刮片镜检查找阿米巴滋养体、包囊，当早期怀疑阿米巴角膜炎时，切记慎用糖皮质激素，如高度怀疑阿米巴角膜炎并排除其他感染性角膜炎，病史中提示污水接触病史、蚊虫飞入眼内病史、佩戴OK镜有用自来水清洗镜片病史的患者，一定要警惕阿米巴角膜炎。

棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis,AK)早期主要表现为角膜上皮及浅基质病变及放射状神经炎，少数患者可表现为角膜上皮假树枝改变和盘状角膜炎，早期表现类似病毒性角膜炎，多数抗病毒治疗后，病变好转，但又很快复发，并且呈反复迁延加重趋势。本病例就诊初期临床体征表现类似病毒性角膜炎，内皮炎型，按病毒性角膜炎治疗，尤其是加用糖皮质激素后，病情明显好转，但很快复发并加重。

临庆上对于有外伤、异物溅入、污水溅入史，或佩戴角膜接触镜的患者，当按病毒性角膜炎治疗效果不佳，或短时间反复发作时，应及时排除阿米巴角膜炎的可能；角膜刮片镜检是一种快速简便的诊断AK的方法，特别对于基层医院。还需提醒对于应用过糖皮质激素的患者，诊断阿米巴角膜炎后，应该及时停用糖皮质激素，而且抗阿米巴治疗疗程需要延长。

作者简介

唐瑜鸿 副主任医师

昆明爱尔眼科医院 眼表及角膜病科主任

毕业于昆明医科大学，从事眼科临床15余年，有全面的眼科学理论知识及扎实的眼表疾病临床诊疗经验。

先后在云南省开展了睛致胬肉、飞秒辅助的角膜移植、角膜胶原交联手术等一些复杂的眼表手术。

2015年成立了云南省第一个干眼门诊，并获得2016年的重点专科项目。 2017年开展云南省飞秒激光辅助角膜移植手术。 2018年被爱尔集团聘为角膜及眼表学组委员。 期间发表论文20余篇，其中多篇被国家核心期刊收录，主持爱尔集团课题1项。