引言

根据国际糖尿病联合会(IDF)的数据，全球糖尿病患者中糖尿病视网膜病变(DR)的患病率约为34.6%，其中威胁视力的糖尿病视网膜病变的患病率约为总人口的10.2%。研究表明，糖尿病可引起各种眼部并发症，影响视网膜、眼前节，特别是眼表和角膜。在糖尿病状态下，超氧化物的积累导致多元醇途径的激活，晚期糖基化产物的积累，蛋白酶C的激活和乙糖胺流量增加，从而导致眼表和角膜神经损伤，包括泪膜稳定性下降、角膜神经纤维长度和神经纤维密度降低。

本研究将不同病变水平的DR患者分组，并选取对照受试者。通过OSDI问卷和眼表及角膜神经的临床检查，分析眼表及角膜神经的差异，评估糖尿病对眼表及角膜神经的损害，探讨不同糖尿病视网膜病变的程度之间的关系。本研究有望为临床糖尿病患者的眼表及角膜神经病变的诊疗提供一定的帮助。

对象与方法

Ⅰ.研究对象

研究纳入2019.06-2020.08年间到徐州医科大学附属医院就诊的2型糖尿病患者129例(257只眼睛)。所有受试者均接受干眼分析仪和共聚焦显微镜检查，然后进行散瞳后眼底检查和眼底荧光血管造影检查。根据视网膜病变的程度，受试者分为无糖尿病视网膜病变(NDR)组33例(66只眼)、非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)组32例(64只眼)、增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)组34例(67只眼)、健康正常人30例(60只眼)。

Ⅱ.研究方法

OSDI问卷

由所有受试者独立完成，并由同一位医生管理，问卷由三个子量表和12个问题组成，包括：眼部症状、视觉功能、环境触发因素。评分越高，眼表症状越严重。

干眼分析仪检测

使用康华干眼检测仪，选择不同模式进行测试:

1）泪河高度(TMH)：利用设备软件中提供的测量工具，测量垂直于角膜中心的泪河上下边沿之间的高度；

2）非侵入泪膜破裂时间(NIBUT)：根据泪膜破裂时Placido环在角膜上投射的圆环出现破裂的原理，记录首次破裂时间(FTBUT)和平均破裂时间(ATBUT)；

3）脂质层分级：软件根据不同的脂质层颜色提供了7个级别的对比模板：4级为临界值，5-7级为正常脂质层，1-3级为薄脂质层。

4）睑板腺分析：应用红外光拍摄，通过增强对比模式形成睑板腺图像，观察腺体的缺失。根据以下标准对睑板腺损失程度(MGL)进行评分：0级(睑板无损失)；1级(睑板腺总面积损失<1/3)；2级(睑板腺总面积损失1/3 ~ 2/3)；3级(睑板腺总面积损失>2/3)。上、下眼睑的评分加起来，每只眼睛的总分为0 ~ 6分。

康华干眼检测仪可针对泪膜与眼表进行一站式检查，包括但不限于泪河高度、泪膜破裂时间、脂质层分析、睑板腺分析。

共焦显微镜检测

所有研究对象均采用共焦显微镜检查，扫描区域为角膜瞳孔区上皮性基底下神经丛，扫描深度约为30-90um。每只眼睛选取不同位置的三张清晰图像，使用Image J图像分析软件对采集到的图像进行分析。

结果

OSDI问卷

四组患者眼部症状评分、视功能评分和总评分差异均有统计学意义。OSDI指数评分随着糖尿病视网膜病变进展增加，糖尿病患者的眼表不适症状逐渐加重。

干眼分析仪结果比较

泪河高度

在四组结果中，TMH的差异具有统计学意义（F=6.530，P<0.01）。TMH随着DR程度的增加而降低。

非侵入泪膜破裂时间

四组结果中，FTBUT和ATBUT之间均具有统计学意义（FFTBUT=13.189，PFTBUT<0.01；FATBUT=11.121，PATBUT<0.01）。FTBUT和ATBUT有相同的变化，两组均呈降低趋势。结果表明，随着DR的进展，糖尿病患者的泪膜变得更加不稳定，泪膜受损增加。

脂质层厚度分级

四组结果中泪膜脂质层厚度具有统计学意义（H=9.128，P<0.05）。通过进一步比较，除PDR组与NDR组（P<0.05）、PDR组与对照组（P<0.05）外，各组间差异无统计学意义（P>0.05）。

睑板腺缺失评分

四组评分差异均有统计学意义（H=12.806，P<0.01），进一步组间比较显示，除PDR组与对照组外，组间差异无统计学意义。

共焦显微镜检测结果比较

四组的受试者中角膜神经纤维密度(CNFD)和角膜神经分支密度(CNBD)具有统计学意义(HCNFD=70.589,PCNFD<0.001；HCNBD=60.171, PCNBD<0.001)。根据组间的平均值，CNBD和CNFD随糖尿病视网膜病变进程呈降低趋势。

角膜神经纤维长度(CNFL)具有统计学意义（F=76.625，P<0.001）。结果证明随着DR程度增加，CNFL相应降低。

角膜神经纤维曲度(CNFT)具有统计学意义（H=71.207，P<0.001），CNFT随着DR进展而增加。

论述

本研究发现，三组糖尿病患者的TMH、BUT、泪膜脂质层厚度、CNFL、CNFD和CNBD均显著低于对照组。随着DR的进展，TMH、BUT、泪膜脂层厚度、CNFL、CNFD、CNBD逐渐降低，总OSDI评分、MGL评分、CNFT升高。糖尿病患者的CNFL与TMH和ATBUT相关。

根据干眼仪对眼表的相关参数发现，随着DR进展，TMH、BUT和泪膜脂质层厚度逐渐减少以及睑板腺评分增加，其结果与其他研究相似。TMH降低一定程度上可能是由于糖尿病患者的角膜和结膜敏感性降低以及泪腺微血管的功能受损。泪膜BUT缩短可能是由于糖尿病患者长期的高血糖以及泪液高渗透性，激活了炎性信号通路并且促进了免疫性炎症和细胞凋亡的发展，导致杯状细胞密度和粘蛋白的减少从而引起泪膜稳定性降低。泪膜脂质层厚度降低可能是由于胰岛素缺乏和高血糖对人类睑板腺上皮细胞的损害引起的脂质分泌减少。泪膜异常是糖尿病眼表疾病的一个重要特征。

在眼表和角膜神经相关参数的关联性研究中，除了对照组外，在其他组中CNFL和TMH是相关的，CNFL和ATBUT是相关的。泪膜稳定性和泪膜破裂时间的降低可能是由于杯状细胞产生的粘蛋白减少，以及角膜神经分布的减少可能导致杯状细胞功能的降低。

干眼分析仪和共焦显微镜可以直接观察眼表与角膜的形状和结构的变化，具备客观性、非侵入性和良好的舒适性等优点，有助于了解活体角膜与眼表的结构和病理功能的改变，并且可以为疾病诊断、治疗和疗效判断提供依据。

结论

随着糖尿病视网膜病变的进展，泪河高度、泪膜破裂时间、脂质层厚度、角膜神经纤维长度、角膜神经纤维密度、角膜神经分支密度逐渐降低，总眼表疾病指数评分、睑板腺缺失评分、角膜神经纤维弯曲度逐渐升高。