引言

甲状腺相关性眼病（thyroid associated ophthalmopothy，TAO）是一种与自身免疫性甲状腺疾病相关的器官特异性自身免疫疾病，居成人眼眶疾病发病率之首。TAO病变主要累及眼眶脂肪和眼外肌，会导致眼球突出、眼睑退缩、眼睑水肿、上睑迟落、眼球运动受限、暴露性角膜炎及压迫性视神经病变等一系列的临床表现。研究表明，TAO是干眼明确的危险因素，干眼也是TAO患者眼部不适的常见原因。因此，对TAO与干眼之间的关系、发生机制和治疗措施等问题的探讨，对指导临床治疗，改善TAO患者生活质量具有重要意义。

TAO干眼发病率与特征

大量研究结果显示，与正常对照组相比，TAO患者发生干眼的风险明显增加，约有30%-45%的TAO患者仅表现为显著的干眼症症状；约有65%-75%的TAO患者合并有干眼症状，如眼干眼涩、畏光、流泪、异物感和视力下降等。TAO 患者活动期干眼患病率较非活动期高，表现为泪膜稳定性下降、荧光素染色增强。

TAO干眼的发病机制

1、解剖因素

健康人眼球突出度、睑裂大小及眼球活动度处在正常范围，维持泪液生成与蒸发的动态平衡。TAO导致的眼部解剖异常通常会使眼球突出、眼睑回缩、睑裂闭合不全、眼外肌麻痹，从而导致眼表暴露面积增加、暴露时间延长，以及瞬目减少，引发泪液蒸发过强，造成泪膜不稳定导致干眼。现在临床多采用NIBUT方式获取泪膜破裂时间，从而客观评估泪膜稳定性。

NIBUT评估泪膜稳定性

2、眼表因素

TAO患者由于泪液过度蒸发引起泪液渗透压增高，导致眼表损伤和功能障碍。角结膜上皮损伤和结膜杯状细胞减少又使黏蛋白分泌减少，泪膜稳定性下降。此外，角膜泪液分泌受神经调节，TAO患者角膜神经纤维数量减少，角膜感觉迟钝，导致不全眨眼、泪腺分泌不足，造成泪膜不稳定，加重干眼。临床上我们可以通过眼表细胞染色判断眼表损伤程度，也可以通过干眼检测仪评估不完全眨眼状况，或者使用共焦显微镜观察角膜神经变化。

染色程度与眼表损伤严重程度相关

自动测评由角膜感觉迟钝引起的不完全眨眼

3、炎症因素

大量研究表明，TAO患者眼部炎症情况对泪液的量或者质均有影响，而且活动期患者比非活动期患者结膜杯状细胞降低更显著，结膜的上皮出现鳞状的化生更明显，说明变化为自身免疫性炎症所引发的。眼部炎症为TAO患者并发干眼症的主要原因，患者眼部多种炎症的介质释放同时激活级联的反应，造成眼表出现病理的变化。

结膜充血是眼部炎症最典型表现

4、泪腺因素

多项研究表明，TAO是通过自身免疫反应引起的泪腺病变，进而引起泪腺的功能及形态结构变化，导致泪液的分泌量减少、泪液中炎性蛋白浓度上调、保护性蛋白浓度下调及炎性细胞因子浸润，最终导致眼表损伤，诱发干眼。眼眶CT、MRI等影像学检查可作为早期评价TAO活动度的重要指标，而泪液分泌量则采用泪液分泌试验、泪河高度测量来进行判断。

非侵入泪河高度间接评估泪液分泌量

5、睑板腺功能障碍

研究表明，TAO相关的炎症介质可以通过结膜、睑板向睑板腺扩散，导致睑板腺腺体缺失，并可导致腺泡萎缩。睑板腺缺失越大，脂质层厚度越薄。近年来临床上多采用干涉成像技术自动分析脂质层厚度，是辅助评判睑板腺功能的一种客观的方式。

红外线成像透视睑板腺缺失状况与形态变化

脂质层厚度自动评估 / 脂质层厚度与睑板腺缺失成反比

也有研究表明，活动性TAO眼比非活动性TAO眼显示出更严重的睑板腺缺失，但两者脂质层厚度数值相当，其原因可能是残留的睑板腺具有代偿性分泌作用，也可能是眼睑闭合不全介导的强直眨眼造成的。因此，针对TAO患者，应该更加重视睑板腺形态与功能检查、睑缘异常征象，以及眼睑刷检查。

睑板腺功能障碍导致睑缘增厚、圆钝

睑板腺功能障碍导致眼睑刷上皮病变

6、激素因素

目前研究发现泪腺是甲状腺激素的靶器官，自身免疫性甲状腺疾病患者泪液中甲状腺激素水平增高，影响角膜曲率，发生圆锥角膜，导致泪膜稳定性下降。另外，TAO患者中女性患者干眼发病率显著高于男性，这提示性激素可能是TAO合并干眼机制的另一影响因素。

7、治疗因素

* 131I治疗不仅会损伤泪腺也会导致结膜上皮细胞受损，进而加重干眼。

* 高浓度糖皮质激素可能会促进炎症的发生，影响泪腺的功能。

* 眼睑退缩矫正术损伤主副泪腺、泪腺导管、结膜杯状细胞，导致患者术后出现严重干眼。

* 斜视矫正术后可能会发生不同程度的干眼，这主要与手术切口及累及肌肉数目有关。

* 眼眶放射治疗可能造成泪腺结构破坏、分泌功能受损，增加TAO患者干眼的发生风险。

TAO干眼的治疗

1、避免诱因

* 吸烟是TAO发生和进展的一个重要因素，戒烟对于保证治疗效果有极其重要的作用。

* 夜间睡眠时适当垫高枕头，对于缓解夜间结膜充血水肿可能有一定作用。

* 控制电脑使用时间，戴太阳镜以避免强光刺激等对缓解眼部不适均有一定作用。

2、原发病治疗

目前TAO的治疗手段主要有全身及局部使用皮质类固醇激素、眼眶局部放疗和手术治疗等。* 皮质类固醇激素可以抑制炎症反应，部分控制活动期患者病情进展，减少眼表炎性损伤。* 对于静止期，有明显眼睑退缩和闭合不全的患者，行眼睑退缩矫正术，对于保护眼表、减少眼表暴露和蒸发、促进上皮修复、缓解TAO干眼患者症状和体征有一定作用。

* 施行眼眶局部放射治疗的患者，部分在随访期间出现了慢性干眼的相关表现，提示干眼可能是该治疗手段的副反应之一。

3、人工泪液

对于TAO干眼患者的治疗，人工泪液仍然是主要手段，其主要作用是润滑眼表和促进修复。

* 可模拟泪膜成分，以及黏蛋白结构、增加泪膜与角膜之间黏附性的人工泪液。

* 促进泪液分泌的滴眼液，刺激眼表上皮细胞分泌黏蛋白，对水液和脂质分泌具有促进作用。

*以成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、维生素A等为主要有效成分的滴眼液，具有促进上皮增生、维护眼表微环境的作用。

* 自体血清和小牛血去蛋白提取物眼部制剂促进眼表上皮修复，改善眼表微环境，适用于伴有眼表上皮损伤及角膜神经痛等多因素中、重度干眼。

4、抗炎治疗

* 糖皮质激素：用于伴眼部炎性反应的中、重度干眼。使用原则为低浓度、短疗程，炎性反应控制后缓慢停药。

* 免疫抑制剂：主要适用于伴眼部炎性反应的中、重度干眼，临床常用他克莫司和环孢素A。

* 非类固醇激素类抗炎药物，适用于轻、中度干眼，也可用于中、重度干眼维持期的治疗。

5、睑板腺治疗

主要针对睑板腺功能障碍患者，包括睑缘清洁、热敷熏蒸、睑板腺按摩，以及强脉冲治疗等。

6、其他

湿房镜适用于各种类型应用常规治疗方法效果不佳的干眼患者；高透氧的治疗性软性角膜接触镜和巩膜镜适用于伴角膜上皮损伤或非感染性睑缘病变的干眼。因TAO患者眼部病变的复杂性，需对疾病活动性和眼表情况做出充分判断和全面评估后，方可在密切观察下使用。

小结与展望

干眼在TAO患者中普遍存在，在发展为典型的TAO之前即已出现，严重影响患者生活质量。眼表炎症损害、暴露增加、泪腺损伤、眼表功能异常等多种因素共同作用，导致泪液蒸发过度、分泌减少、成分改变及动力学异常，促进干眼发生。临床应提高对TAO患者干眼的重视，实施有效的个体化治疗方案，防止干眼症状的加重及其造成的眼表损害。

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